| Vragen | 
| 
 1. Hoeveel tijd na het ontwaken steek u uw eerste sigaret aan?  
- Minder dan 5 minuten - 3 punten
  
- 6 tot 30 minuten - 2 punten
  
- 31 tot 60 minuten - 1 punten
  
- langer dan een uur - 0 punten
  
 
 | 
| 
 2. Heb je het moeilijk om niet te roken op plaatsen waar roken verboden is? (Bioscoop, werk, ...) 
- ja - 1 punten
  
- nee - 0 punten
  
 
 | 
| 
 3. Welke sigaret zou u zich het minst kunnen ontzeggen?  
- de eerste sigaret 's morgens - 1 punten
  
- eender welke andere - 0 punten
  
 
 | 
| 
 4. Hoeveel sigaretten rook je per dag?  
- 31 of meer - 3 punten
  
- 21 tot 31 - 2 punten
  
- 11 tot 20 - 1 punten
  
- minder dan 10 - 0 punten
  
 
  
 | 
| 
 5. Rook je de eerste uren 's morgens meer dan de rest van de dag? 
- ja - 1 punten
  
- nee - 0 punten
  
 
 | 
| 
 6. Rook je zelfs als u ziek bent en het grootste deel van de dag in bed blijft?  
  
- ja - 1 punten
  
- nee - 0 punten
  
 
  
 | 
|                Totaal :  |